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腸内フローラ検査(尿中インジカン検査)依頼フォーム

以下の情報を記入いただき送信いただきますようお願いいたします。

個人情報取扱説明書

弊社は、アンケートにご入力いただいたお客様の個人情報の漏洩、滅失または毀損の防止に努め、個人情報保護法を遵守した取り扱いをいたします。

1.個人情報の使用目的

お客様の個人情報は
①検査業務に用います。
②たとえば郵送の宛先不明などの場合に、弊社からの問い合わせのために用います。
③検査結果報告書およびアドバイスシートを作成する際に宛先として用います。
④検査法の開発やサービスの向上のために用います。

2.個人情報提供の任意性

ご提供いただく個人情報は任意によるものですが、弊社が必要として指定した情報をご提供いただけない場合は、サービスの提供に支障をきたすことがあります。

3.個人情報の第三者への提供

お客様の個人情報をお客様ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。ただし、行政当局からの指示がある場合を例外とします。

4.外部委託

検査の一部を弊社以外の検査会社に委託する場合も、お客様の個人情報を委託先に提供することはいたしません。

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※ 電話とメールアドレスは必須ではありません。たとえば発送先不明などの際に弊社からの問い合わせに用いることができますので、もしよろしければご記入下さい。

※ 電話とメールアドレスは必須ではありません。たとえば発送先不明などの際に弊社からの問い合わせに用いることができますので、もしよろしければご記入下さい。

アンケートの集計結果は個人情報と切り離し、お客様へのアドバイスの質の向上、並びに研究開発のために活用いたします。アンケート内容をご確認のうえご入力願います。質問項目の当てはまる項目を選択してください。

必須

(ご自分の意識はどの辺ですか? 1…気にしない 5…健康第一)

必須

① 主食(複数選択可)

② おかず(複数選択可)

③ その他(複数選択可)

④ 食習慣(複数選択可)

⑤ 間食(複数選択可)

⑥ 発酵食品(複数選択可)

生活習慣ほか

必須

① 毎日の睡眠時間

② 運動・行動習慣(複数選択可)

③ 喫煙と飲酒(複数選択可)

④ ストレス

お通じについて

必須

① ふだんのお通じ

研究検査受託実績

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